Cervicalgia Aguda e Crônica
Conceito
A coluna cervical é o elo flexível entre a plataforma sensorial do crânio (visão, audição, olfato) e o tronco. Entre as suas principais funções são importantes o suporte e movimentação da cabeça bem como a proteção das estruturas do sistema nervoso e vascular. Ela combina força e equilíbrio, ferramentas fundamentais que permitem o seu funcionamento. O equilíbrio entre a força muscular e sua flexibilidade são essências , e qualquer disfunção desse mecanismo desencadeia a dor. Dentro do cotidiano realiza 600 movimentos por hora, ou seja, 1 a cada 6 segundos.
Cervicalgia
1 .A cervicalgia é uma síndrome que se caracteriza por dor e rigidez transitória na região da coluna cervical, na maioria das vezes auto limitada. Acomete 12 a 34% de uma população adulta ao longo da vida, com maior incidência no sexo feminino.
2. A dor cervical em regra geral está relacionada com a postura inadequada, tarefas repetitivas e no trabalho entre outros falta de entrosamento de equipes e alta demanda de produtividade. Também acomete trabalhadores de baixa escolaridade e que exercem serviços pesados e manuais. Esses pacientes têm menor taxa de absenteísmo no trabalho que os portadores de doenças da coluna lombar.
3. Os sintomas geralmente são causados por um espasmo muscular e/ou tração de suas raízes nervosas sendo que o déficit neurológico decorrente da compressão de uma raiz nervosa (braquialgia) observado em menos de 1% dos casos.
4. A presença de dor crônica ou seja com duração acima de 12 semanas, regra geral é associada a manifestações psicossomáticas como, na fibromialgia, dor miofacial, lesão do chicote. A dor postural é reconhecida somente nos movimentos de flexão extrema e prolongada do pescoço.
Classificação
As dores da coluna cervical tem origem em sua própria estrutura ou devido à afecções em sua vizinhança, essas ultimas promovendo sintomas na própria coluna. A identificação das mesmas é essencial para instituir o tratamento adequado. Entre as dores devidas à afecções de sua estrutura destacamos:
. degenerativas (artrose, ossificação ligamentar idiopática);
. mecânico-posturais (posturas viciosas, seqüelas neurológicas);
. traumáticas (hérnias discais, lesão do “chicote” e fraturas);
. infecciosas (bacterianas), malformações congênitas;
. inflamatórias (artrite reumatóide do adulto,artrite reumatóide juvenil, espondilite anquilosante);
. metabólicas (osteoporose);
. neoplásicas (metástases ósseas, mieloma múltiplo);
. e ainda a afecções no interior da duramater (meningioma, neurinoma, abcesso, meningite).
Nas dores resultantes de doenças em sua vizinhança temos: disfunção da articulação temporomandibular, inflamação dos gânglios, tireoidite, faringe, traqueia, carcinoma de laringe, aneurisma dissecante da aorta, inflamação da carótida, infarto do miocárdio, angina pectoris e a pericardite entre outras.
Afecções Degenerativas e Traumáticas
O disco intervertebral é constituído pelo núcleo pulposo (gel) e o anel fibroso, tendo como função amortecer os impactos e receber e distribuir pressões.
A partir da 3ª década da vida, ocorrem modificações em sua estrutura prejudicando a sua capacidade de exercer as suas funções tendo como conseqüência protrusão e/ ou hérnia discal. Também ocorre a formação de osteófitos (bicos de papagaio) ao longo do corpo vertebral, nas articulações zigoapofiseais e ainda espessamento do ligamento amarelo tendo como conseqüência redução de diâmetro do canal vertebral e forames de conjugação (orificio por onde ocorre a saída dos nervos).
O seu quadro clínico é variável, dependendo da localização em que foram acometidas as estruturas nervosas e vasculares decorrentes das alterações osteodiscoarticulares.
Cervicobraquialgia
Ocorre nas protrusões postero-laterais ou foraminais do disco intervertebral e/ou osteófitos (bico de papagaio). A cervicalgia é decorrente da irritação do plexo sensitivo raquidiano, enquanto que a braquialgia (radiculopatia) por contato ou compressão da raiz nervosa.
As manifestações clínicas das estenoses foraminais são devido à ações mecânicas sobre as raízes nervosas (tração e compressão) e biológicas (que promovem distúrbios vasculares, edema, isquemia e irritação química).
A hiperextensão do pescoço reduz o diâmetro do canal (aumentando a estenose), podendo desencadear dor.
Quadro Clínico
A dor da cervicalgia é regra geral insidiosa, por vezes de início súbito e geralmente relacionada a movimentos bruscos do pescoço. Melhora em repouso e piora ao movimento. A sua intensidade pode ser maior decorrente de um aumento exercido pela pressão liquórica e/ou dígito pressão das apófises espinhosas. Ainda podemos observar espasmo e pontos de gatilho na musculatura.
A radiculopatia apresenta manifestações decorrentes de fenômenos sensitivos e motores. Os sintomas sensitivos se manifestam pela irradiação para o membro superior e/ou tórax, com ou sem parestesias (formigamento). Os fenômenos motores tem sinais e sintomas de fraqueza de um segmento e alterações de reflexos.
O comprometimento da uma raiz, regra geral é unilateral, e segue a distribuição do dermátomo (área de atuação da mesma) correspondente, sendo as principais raízes C5 (nível C4/C5), C6( nível C5/C6), C7( nível C6/C7) e C8( nível C7/D1).
Diagnóstico
O diagnóstico é resultante da história, antecedentes pessoais, familiares e psicológicos, exame clínico geral, exame reumatológico e neurológico. A seguir são solicitados exames subsidiários.
Exames Subsidiários
1. RX Simples
É solicitado inicialmente naqueles casos em que não ocorrem manifestações neurológicas e/ou para estudar instabilidades.
2. Tomografia Computadorizada
É cada vez menos indicada no estudo de doenças ósseas, sendo imagens que revelam espondilose e osteófitos nas articulações zigoapofisárias. É útil para medida do canal vertebral e o forame de conjugação. Pacientes assintomáticos podem apresentar imagens patológicas sem qualquer significado clínico.
3. Ressonância Magnética
É o exame preferencial. Detecta patologias de partes moles tais como compressões medulares, hérnia de disco, infecções, bem como tumores entre outros. Estudo realizado em 100 pacientes com doenças na laringe, sem queixas clínicas relacionados à coluna cervical, evidenciaram 20% de lesão discal em pacientes entre 45-54 anos e 57% com mais de 64 anos.
4. Mapeamento Ósseo com TC 99MC
É útil para a pesquisa de metástases ósseas (pulmão, mama, próstata, tireóide, rim) e nas infecções e inflamações do disco (discite).
5. Reações da fase aguda
Velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR) que se elevam nos processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos.
6. Eletroneuromiografia
Teste solicitado para comprovar o nível de uma radiculopatia e/ou informações diagnósticas e prognosticas. Ainda possibilitar a caracterização entre um processo crônico e agudo. Permite o diagnóstico diferencial com polineuropatias e síndromes compressivas como o túnel do carpo. Não é específica, pois em vários pacientes submetidos à cirurgia não ocorreu correlação entre o seu resultado e o nível observado durante o procedimento.
Critério Diagnóstico
Para o diagnóstico faz-se necessária história clínica compatível, confirmação radiológica e concordância clínico-radiológica. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com síndrome do desfiladeiro da subclávia, Síndrome de Pancoast (câncer do ápice do pulmão), síndrome do túnel do carpo e a periartrite do ombro.
Tratamento
O tratamento na imensa maioria dos casos é clínico, sendo utilizados medicamentos (analgésicos, antiinflamatórios não hormonais, antiinflamatórios hormonais- corticoesteróides, relaxantes musculares e antidepressivos tricíclicos ( amitriptilina e nortriptilina).
O colar cervical tem indicações específicas, pois reduz o espasmo do músculo eretor. Deve ser utilizado por períodos curtos de 2 a 3 horas, por 2 semanas no máximo. Quanto à fisioterapia modalidades como o ultra-som, bolsas de calor e frio, massagens e exercícios. Também em casos específicos, a manipulação manual ou sob anestesias é indicada. Infiltrações com corticosteróides nas articulações zigoapofisárias, com melhora em até 50-70%, e remissões por até 3 anos. Quanto à dor persiste com pouca melhora após 4 a 6 semanas, é denominada de cervicalgia refratária ao tratamento e quando houver correlação clínico-radiológica pode ser realizado infiltração epidural com corticosteróide em número máximo de 3 aplicações e neurotomia percutânea por radiofreqüência na artrose da articulação zigoapofisária.
O tratamento cirúrgico é indicado, na grande minoria dos casos, nas situações de falha do tratamento clínico bem conduzido por um mínimo de 2 meses, persistência e/ou progressão do déficit neurológico e crises repetitivas de cervicobraquialgia.
Cervicalgia Crônica
Aspectos Gerais
A síndrome da dor crônica é observada naqueles pacientes com falta de condicionamento físico, atrofia, rigidez e espasmo muscular, postura inadequada e com historia clínica não convincente.
Regra geral, são indivíduos com problemas familiares, que podem apresentar depressão, ansiedade, hostilidade e disfunção sexual. Na sua vida diária, mostram dificuldades no trabalho e medo exagerado de atividade física. Por vezes, estão envolvidos em benefícios previdenciários e problemas trabalhistas, visando ganhos secundários.
Tratamento
A conscientização e apoio psicológico ao paciente são essenciais e a primeira medida a ser tomada pelo médico. O repouso deve ser de curta duração, sendo estimulado o retorno precoce às atividades rotineiras.
Entre os medicamentos, analgésicos não narcóticos, e antiinflamatórios não hormonais. Corticoesteróides devem ser evitados. Antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina e nortriptlina, diazepínicos e relaxantes musculares como: o clonazepan podem ser úteis.
Medidas de relaxamento como, massagens, exercícios de alongamento, banhos quentes, hidroterapia e acupuntura, podem ser utilizados, porém o condicionamento físico e exercícios devem ser estimulados. O apoio psicológico é útil particularmente a terapia cognitivo-comportamental.