Lombalgia/Lombociatalgia - Considerações Gerais

Introdução, epidemiologia e causas

A dor lombar é uma entidade que pode promover morbidade e incapacidade, e entre os distúrbios dolorosos que acometem o homem tem incidência apenas menor que a cefaléia. Em alguma fase da vida cerca de 80% das pessoas terão dor lombar. A causa específica das lombalgias e lombociatalgias é diagnosticada pelos médicos apenas 15% dos pacientes, entretanto com os métodos diagnósticos mais precisos este índice deve ser maior. Entre as principais causas de dor temos:

. Mecânico-posturais(posturas viciosas, obesidade, gravidez);
. Traumáticas (hérnias discais e fraturas);
. Degenerativas (discartrose e artrose das articulações interapofisárias posteriores, ossificação ligamentar idiopática);
. Inflamatórias (espondilite anquilosante, espondiloartropatias soro negativa , artrite psoriatica, artrite reativa, artrite reumatóide juvenil);
. Infecciosas (bacterianas);
. Tumorais (metastaticas, mieloma múltiplo);
. Metabólicas (osteoporose);
. Outras: afecções de estruturas nas vizinhanças da coluna vertebral que apresentam dor na região lombar.

Alguns fatores contribuem para dificultar a abordagem das lombalgias e lombociatalgias:

. Incompatibilidade entre os achados clínicos e os exames de imagem;
. Dificuldade para determinar o local exato de origem da dor, decorrente da complexidade da inervação da região lombar;
. As contraturas musculares não se acompanham de lesão histológica demonstrável;
. Dificuldade na interpretação dos fenômenos dolorosos.

História:

Para o diagnóstico da dor lombar a história é fundamental, devendo ser questionado os seguintes itens:

1. Intensidade e horário da dor

. Na hérnia discal e nas lombalgias inflamatórias a dor pode ocorrer pela manhã;
. Na estenose do canal vertebral a dor piora ao longo do dia;
. No osteoma osteóide a dor piora de madrugada;
. Na lombalgia mecânico-degenerativa, a dor piora no final da tarde, após a jornada de trabalho;
. Nas espondiloartropatias a dor é noturna e matinal, melhorando ao longo do dia.

2. Relação existente entre dor, atividade corporal e o repouso

. Na lombalgia mecânico-degenerativa, a dor é mecânica, piorando com os movimentos e se acentuando com atividades físicas e o trabalho. Melhora com o repouso.

3. Associação da lombalgia, lombociatalgia e ciática com queixas relacionadas a outros órgãos e sistemas.

4. Tipos de irradiação da dor

. Nas espondiloartropatias a dor se irradia para as nádegas;
. Nas síndromes facetárias (articulações interapofisárias posteriores) a dor pode se irradiar para as coxas, não ultrapassando os joelhos;
. Nas compressões radiculares, a dor obedece ao trajeto de uma raiz nervosa;
. As hérnias discais podem apenas causar dor lombar sem que haja irradiação para os membros inferiores, principalmente quando apresentam localização central. Também se manifestam por irradiação aos membros inferiores (ciáticas) e ou associação de ambas (lombocialtagias).

6. Fatores psicossomáticos

. O estresse emocional pode ser fator agravante na dor lombar mecânico degenerativa.

Exame físico especifico:

Este é realizado após a história, interrogatório dos antecedentes pessoais, familiares e psicológicos e exame clínico completo, reumatológico e neurológico. O exame específico da coluna vertebral composto de:

1. Flexão e Extensão

. Na artrose das articulações interapofisárias posteriores a dor se agrava a extensão;
. Na estenose de canal vertebral a dor agrava–se com a extensão, podendo após alguns minutos aparecer manifestações de ciatalgia bilateral nos membros inferiores;
. No comprometimento do disco intervertebral a dor se agrava com o movimento de flexão, devido a um aumento da pressão intradiscal.

2. Manobra de Valsalva

. Esta manobra é positiva quando a dor é desencadeada por tosse ou o exercício abdominal ou ainda quando ocorre irradiação para os membros inferiores sugerindo compressão radicular.

3. Manobra de Lasègue

. A manobra é considerada positiva caso ocorra exacerbação da dor irradiada para o membro seja elevado em extensão do quadril e joelho em um ângulo de 90 graus com plano horizontal, estando o paciente em decúbito supino completo, configurando a compressão radicular (foto).

4. Manobra de Romberg

. Esta manobra é considerada anormal quando o paciente não conseguir permanecer em pé por 10 segundos com os pés juntos e olhos fechados. Isto pode indicar distúrbio de equilíbrio (lesão cerebelar vestibular).

5. Sinal das Pontas

. Caso o paciente não consiga permanecer apoiado sobre os calcanhares (um deles) em flexão dorsal dos pés, pode indicar compressão da raiz L5;
. Caso o paciente não consiga permanecer apoiado sobre a ponta dos pés (uma delas), indica compressão da raiz S1.

6. Pesquisa de Reflexos

. A pesquisa de reflexos é fundamental estudando a sua diminuição ou abolição, o que pode sugerir uma compressão da raiz;
. A presença de reflexos primitivos, ou clonus (indica liberação do sistema piramidal) pode sugerir lesão do Sistema Nervoso Central (SNC);
. A ausência do reflexo bulbo cavernoso está relacionada ao trauma raquimedular, indicando um “choque medular”.

7. Pesquisa de força muscular dos membros inferiores

. Deve-se avaliada a força muscular bilateralmente, pela resistência oferecida pelo próprio paciente ao examinador e também contra a força da gravidade.

8. Sinais relacionados a dor lombar de causa psicossomática

Deve-se levar em consideração os seguintes aspectos:
. A irradiação da dor não apresenta distribuição anatômica correspondente com a raiz nervosa comprometida;
. Exame físico de dor lombar, realizando compressão axial no topo do crânio ou fazer rotação dos ombros, evitando movimentar a região lombar desencadeia dor caracterizando simulação;
. Discrepância na pesquisa do sinal de Lasègue, quando o paciente apresenta-se sentado ou deitado;
. Queixas clínicas não características de distúrbios regionais ou de fraqueza generalizada.

Diagnostico diferencial (sinais de alerta de afecções graves)

Tumor maligno ou infecção:

. Idade acima de 50 anos ou abaixo de 20 anos;
. Antecedentes de câncer;
. Sinais clínicos: febre, calafrios, perda de peso e apetite sem explicação convincente;
. Antecedente de infecção bacteriana recente, viciado em drogas, tabagismo e alcoolismo. Ainda em pacientes imunossuprimidos (em uso de medicamentos específicos ou doenças que abalam muito o estado geral promovendo emagrecimento rápido);
. Dor de caráter noturno.

Fratura:

. Trauma maior;
. Trauma menor (particularmente em pacientes osteoporoticos).

Síndrome de cauda eqüina:

. Anestesia “em sela” na região do períneo;
. Disfunção do esfíncter da bexiga e/ou retal;
. Déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.

1. Analgésicos comuns (não narcóticos)

Os medicamentos devem ser ministrados de forma gradual, iniciando-se com drogas menos potentes. Este fator é importante, pois permite avaliar a resposta clínica do paciente e ajustar os analgésicos e sua potência de acordo com a sua necessidade de seu quadro clínico. O acetaminofeno e o paracetamol; são analgésicos eficazes e seguros, em doses diárias de 1 a 4 gramas. A dipirona, em dose diária de 500 mg até quatro vezes ao dia.

2. Antiinflamatórios não hormonais (AINH)

Esta classe de medicamentos Têm boa eficácia devido a seu efeito antiinflamatório, analgésico e antipirético. Neste grupo podemos citar alguns:

. Diclofenaco sódico, de 50 a 150mg/dia.
. Piroxican, de 20 a 40mg/dia.
. Naproxeno sódico, de 250 a 500mg/dia.

Estes medicamentos não devem ser utilizados por mais de 10 dias consecutivos e após este período é necessário reavaliar o quadro clínico. Os AINH podem ser associados aos analgésicos e ainda aos protetores gástricos, devido à possibilidade de lesões do aparelho gastro-intestinal.

. Na atualidade foram desenvolvidos novos AINH que inibem especificamente a COX-2 (ciclooxigenase), que apresentam menor incidência de efeitos colaterais, particularmente no trato gastro-intestinal. Devido aos problemas surgidos, alguns foram retirados do comercio.

3. Relaxantes musculares

São eficazes na contratura muscular de causa psicológica, porém sua eficácia na lombalgia é controvertida, sendo pouco utilizados.

4. Analgésicos Narcóticos

São prescritos quando a dor não for controlada pelos métodos convencionais. Nesses casos são utilizados a codeína em doses de 15 a 90 mg /dia, tramadol de 50 a 150 mg/ dia, oxicodona de 20 a 40mg ao dia e o fentanil transdérmico 25 a 75 mg a cada 3 dias. Derivados da morfina somente como exceção. O seu uso crônico deve ser evitado, pois pode causar dependência química, particularmente em indivíduos com outros vícios, em particular o etilismo.

5. Corticoesteróides

Não são utilizados na crise aguda de lombalgia. Podem ser indicados na compressão radicular, com o objetivo de reduzir o processo inflamatório peri radicular.

6. Antidepressivos tricíclicos

Estas drogas participam do arsenal terapêutico das lombalgias crônicas, principalmente em pacientes depressivos e com manifestações clínicas de fibromialgia. São utilizados a amitriptilina de 25 a 75 mg ao dia e a nortriptilina de 10 a 50 mg ao dia.

7. Infiltração de corticóide no espaço peridural

Consiste na punção do espaço peridural (à semelhança da anestesia peridural) para a administração de antiinflamatórios esteróides diretamente às raízes nervosas que saem da medula espinhal. É indicada nos pacientes com hérnia de disco que apresentem dor com irradiação para membros inferiores, que já tratados de maneira convencional por mais de uma semana, não apresentaram melhora significativa e ainda em pacientes submetidos à cirurgia da hérnia de disco e que não obtiveram melhora da dor ou quando ocorrer reagudização da mesma. A infiltração deve ser realizada em centro cirúrgico com o paciente em jejum e levemente sedado para que o desconforto à punção seja mínimo, em regime ambulatorial ou hospitalar, na dependência de cada caso. O paciente pode receber alta após 3 horas quando em regime ambulatorial, porém observam-se resultados melhores quando o paciente permanece internado por 24 horas. Os riscos inerentes a este procedimento são mínimos, quando respeitados os preceitos acima, podendo ser observado a melhora do quadro doloroso após 24 horas, atingindo esta o pico em 72 horas. A análise da literatura internacional mostra que entre os pacientes submetidos a este procedimento, 50% não relatam mais dor após 72 horas, 25% melhoram e em 25% não ocorre nenhum tipo de melhora. Caso o paciente apresentar melhora por período inferior a 30 dias este procedimento pode ser repetido. A infiltração de corticóide peridural apresenta resultados pobres quando a dor é só lombar, dor irradiada para membros inferiores por período superior a 30 dias, e nas hérnias de disco foraminais.

8. Infiltração de corticóide periradicular (foraminal)

Esse procedimento tem indicação naqueles casos onde ocorre compressão radicular no recesso lateral ou no forame de conjugação, devido à hérnia de disco e/ou redução do canal vertebral por osteófitos.

Reabilitação

Deve ser sempre realizada, sob supervisão direta do médico, por fisioterapeutas habilitados. Tal tratamento consiste basicamente em exercícios de alongamento, orientações posturais e de ergonomia conforme orientado no capítulo de “dicas”.

Cirurgia

O tratamento cirúrgico é realizado baseado no diagnóstico clínico e nos exames por imagens. Cada vez é indicada com menor freqüência, sendo que a única indicação emergencial corresponde a síndrome da compressão da cauda eqüina. Existem outras indicações a destacar a falha do tratamento clínico , adequadamente conduzido, por no mínimo de oito a doze semanas, crises recidivantes de lombociatalgias intratáveis que promovem incapacidade para o trabalho,sempre levando em conta os fatores psicosociais e a participação ativa do paciente após ser informado de todos os aspectos, inclusive das possíveis complicações (infecção hospitalar, neuropraxia e recidivas).

Exames complementares

1. Radiologia Simples

. Não devem ser solicitadas nos pacientes com lombalgia aguda mecânica;
. Nas situações em que ocorrer persistência das manifestações clínicas por mais de quatro semanas realiza-se incidências de frente e perfil;
. Caso haja suspeita de um processo inflamatório, infeccioso, neoplásico ou fratura a radiografia simples de frente e perfil deve ser solicitada na primeira consulta.

2. Tomografia Computadorizada

. Deve ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução atípica, ou quando ocorrer evolução insatisfatória, de causa indeterminada, após quatro semanas de tratamento clínico;
. Permite avaliar lesões discais, alterações degenerativas dos planaltos vertebrais e das articulações interapofisárias posteriores;
. Permite avaliar a forma e diâmetro do canal vertebral, recessos laterais e forames de conjugação intervertebrais;
. Exame de menor custo financeiro que a ressonância nuclear magnética, porém expõe o paciente à radiação nuclear ionizante.

3. Ressonância Magnética

. Também pode ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução atípica, ou caso haja evolução insatisfatória, sem determinação do diagnóstico após quatro semanas de tratamento clínico;
. É um exame de alto custo financeiro, porém não utiliza radiação ionizante, sendo inócuo inclusive para gestantes;
. Permite amplo campo de visão, demonstrando anatomicamente estruturas não ósseas (partes moles), como o disco intervertebral, a medula espinhal, raízes nervosas, ligamentos e o tecido sinovial;
. Exame de escolha para o estudo das hérnias de disco e processos degenerativos;
. Demonstra precocemente alterações estruturais da medula óssea.

4. Cintilografia Óssea

. Não tem indicação na lombalgia mecânica aguda, porém é um exame muito sensível para a detecção precoce de espondilólise pós-traumática, lesões tumorais e infecciosas.

5. Eletroneuromiografia

. Não deve ser realizada nas lombalgias agudas, crônicas e nas lombociatalgias agudas;
. Pode ser indicada nas afecções do sistema nervoso periférico, fornecendo informações quanto à presença de compressões agudas ou crônicas das raízes nervosas, bem como de sua viabilidade.

6. Exames Laboratoriais

. Sem importância nas lombalgias mecânicas, porém necessários no diagnóstico diferencial de doenças sistêmicas.

Tratamento

Antes do início do tratamento é fundamental a monitorização do resultado do tratamento com medidas objetivas. O paciente preenche dois questionários, um sobre qualidade de vida (questionário de Roland-Morris) e outro, uma escala visual analógica de dor que permite monitorar o resultado do tratamento.

1. Repouso

O repouso absoluto é contra indicado, porém o repouso relativo, de dois a quatro dias, com orientação postural melhora o conforto do paciente. Na compressão radicular, o repouso pode se estender até 10 dias. Os pacientes devem ser orientados a não carregar peso, e evitar subir e descer escadas. O retorno gradual às atividades cotidianas deve ser estimulado.

2. Medicamentos

Os medicamentos são utilizados para o tratamento da lombalgia e lombociatalgias, sob estrita orientação médica. São utilizados analgésicos comuns, analgésicos narcóticos, antiinflamatórios não hormonais, antiiflamatórios hormonais, relaxantes musculares e antidepressivos tricíclicos. Infiltração de corticóide no espaço peridural e periradicular (foraminal) em alguns casos. A automedicação é absolutamente contra indicada devido aos vários efeitos colaterais.

3. Reabilitação

4. Cirurgia

O tratamento cirúrgico é indicado com muito critério quando ocorrer falha do tratamento clínico, adequadamente conduzido, por no mínimo de oito a doze semanas, crises recidivantes de lombociatalgias intratáveis que promovem incapacidade para o trabalho, sempre levando em conta os fatores psicosociais. A participação do paciente é fundamental e o mesmo deve ser informado quanto a possibilidade de sucesso e ainda das possíveis complicações (infecção hospitalar, fibrose, hemorragia, lesão da raiz e possibilidade de recidivar a lesão do disco). A única indicação emergencial corresponde a síndrome da compressão da cauda eqüina.

Lombalgia/Lombociatalgia – Considerações Gerais