Lombalgia/Lombociatalgia – Considerações Gerais

Introdução, epidemiologia e causas

A dor lombar é uma entidade que pode promover morbidade e incapacidade, e entre os distúrbios dolorosos que acometem o homem tem incidência apenas menor que a cefaléia. Em alguma fase da vida cerca de 80% das pessoas terão dor lombar. A causa específica das lombalgias e lombociatalgias é diagnosticada pelos médicos apenas 15% dos pacientes, entretanto com os métodos diagnósticos mais precisos este índice deve ser maior. Entre as principais causas de dor temos:

. Mecânico-posturais(posturas viciosas, obesidade, gravidez);
. Traumáticas (hérnias discais e fraturas);
. Degenerativas (discartrose e artrose das articulações interapofisárias posteriores, ossificação ligamentar idiopática);
. Inflamatórias (espondilite anquilosante, espondiloartropatias soro negativa , artrite psoriatica, artrite reativa, artrite reumatóide juvenil);
. Infecciosas (bacterianas);
. Tumorais (metastaticas, mieloma múltiplo);
. Metabólicas (osteoporose);
. Outras: afecções de estruturas nas vizinhanças da coluna vertebral que apresentam dor na região lombar.

Alguns fatores contribuem para dificultar a abordagem das lombalgias e lombociatalgias:

. Incompatibilidade entre os achados clínicos e os exames de imagem;
. Dificuldade para determinar o local exato de origem da dor, decorrente da complexidade da inervação da região lombar;
. As contraturas musculares não se acompanham de lesão histológica demonstrável;
. Dificuldade na interpretação dos fenômenos dolorosos.

História:

Para o diagnóstico da dor lombar a história é fundamental, devendo ser questionado os seguintes itens:

1. Intensidade e horário da dor

. Na hérnia discal e nas lombalgias inflamatórias a dor pode ocorrer pela manhã;
. Na estenose do canal vertebral a dor piora ao longo do dia;
. No osteoma osteóide a dor piora de madrugada;
. Na lombalgia mecânico-degenerativa, a dor piora no final da tarde, após a jornada de trabalho;
. Nas espondiloartropatias a dor é noturna e matinal, melhorando ao longo do dia.

2. Relação existente entre dor, atividade corporal e o repouso

. Na lombalgia mecânico-degenerativa, a dor é mecânica, piorando com os movimentos e se acentuando com atividades físicas e o trabalho. Melhora com o repouso.

3. Associação da lombalgia, lombociatalgia e ciática com queixas relacionadas a outros órgãos e sistemas.

4. Tipos de irradiação da dor

. Nas espondiloartropatias a dor se irradia para as nádegas;
. Nas síndromes facetárias (articulações interapofisárias posteriores) a dor pode se irradiar para as coxas, não ultrapassando os joelhos;
. Nas compressões radiculares, a dor obedece ao trajeto de uma raiz nervosa;
. As hérnias discais podem apenas causar dor lombar sem que haja irradiação para os membros inferiores, principalmente quando apresentam localização central. Também se manifestam por irradiação aos membros inferiores (ciáticas) e ou associação de ambas (lombocialtagias).

6. Fatores psicossomáticos

. O estresse emocional pode ser fator agravante na dor lombar mecânico degenerativa.

Exame físico especifico:

Este é realizado após a história, interrogatório dos antecedentes pessoais, familiares e psicológicos e exame clínico completo, reumatológico e neurológico. O exame específico da coluna vertebral composto de:

1. Flexão e Extensão

. Na artrose das articulações interapofisárias posteriores a dor se agrava a extensão;
. Na estenose de canal vertebral a dor agrava–se com a extensão, podendo após alguns minutos aparecer manifestações de ciatalgia bilateral nos membros inferiores;
. No comprometimento do disco intervertebral a dor se agrava com o movimento de flexão, devido a um aumento da pressão intradiscal.

2. Manobra de Valsalva

. Esta manobra é positiva quando a dor é desencadeada por tosse ou o exercício abdominal ou ainda quando ocorre irradiação para os membros inferiores sugerindo compressão radicular.

3. Manobra de Lasègue

. A manobra é considerada positiva caso ocorra exacerbação da dor irradiada para o membro seja elevado em extensão do quadril e joelho em um ângulo de 90 graus com plano horizontal, estando o paciente em decúbito supino completo, configurando a compressão radicular (foto).

4. Manobra de Romberg

. Esta manobra é considerada anormal quando o paciente não conseguir permanecer em pé por 10 segundos com os pés juntos e olhos fechados. Isto pode indicar distúrbio de equilíbrio (lesão cerebelar vestibular).

5. Sinal das Pontas

. Caso o paciente não consiga permanecer apoiado sobre os calcanhares (um deles) em flexão dorsal dos pés, pode indicar compressão da raiz L5;
. Caso o paciente não consiga permanecer apoiado sobre a ponta dos pés (uma delas), indica compressão da raiz S1.

6. Pesquisa de Reflexos
. A pesquisa de reflexos é fundamental estudando a sua diminuição ou abolição, o que pode sugerir uma compressão da raiz;
. A presença de reflexos primitivos, ou clonus (indica liberação do sistema piramidal) pode sugerir lesão do Sistema Nervoso Central (SNC);
. A ausência do reflexo bulbo cavernoso está relacionada ao trauma raquimedular, indicando um “choque medular”.

7. Pesquisa de força muscular dos membros inferiores

. Deve-se avaliada a força muscular bilateralmente, pela resistência oferecida pelo próprio paciente ao examinador e também contra a força da gravidade.

8. Sinais relacionados a dor lombar de causa psicossomática

Deve-se levar em consideração os seguintes aspectos:
. A irradiação da dor não apresenta distribuição anatômica correspondente com a raiz nervosa comprometida;
. Exame físico de dor lombar, realizando compressão axial no topo do crânio ou fazer rotação dos ombros, evitando movimentar a região lombar desencadeia dor caracterizando simulação;
. Discrepância na pesquisa do sinal de Lasègue, quando o paciente apresenta-se sentado ou deitado;
. Queixas clínicas não características de distúrbios regionais ou de fraqueza generalizada.

Diagnostico diferencial (sinais de alerta de afecções graves)

Tumor maligno ou infecção:

. Idade acima de 50 anos ou abaixo de 20 anos;
. Antecedentes de câncer;
. Sinais clínicos: febre, calafrios, perda de peso e apetite sem explicação convincente;
. Antecedente de infecção bacteriana recente, viciado em drogas, tabagismo e alcoolismo. Ainda em pacientes imunossuprimidos (em uso de medicamentos específicos ou doenças que abalam muito o estado geral promovendo emagrecimento rápido);
. Dor de caráter noturno.

Fratura:

. Trauma maior;
. Trauma menor (particularmente em pacientes osteoporoticos).

Síndrome de cauda eqüina:

. Anestesia “em sela” na região do períneo;
. Disfunção do esfíncter da bexiga e/ou retal;
. Déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.

1. Analgésicos comuns (não narcóticos)

Os medicamentos devem ser ministrados de forma gradual, iniciando-se com drogas menos potentes. Este fator é importante, pois permite avaliar a resposta clínica do paciente e ajustar os analgésicos e sua potência de acordo com a sua necessidade de seu quadro clínico. O acetaminofeno e o paracetamol; são analgésicos eficazes e seguros, em doses diárias de 1 a 4 gramas. A dipirona, em dose diária de 500 mg até quatro vezes ao dia.

2. Antiinflamatórios não hormonais (AINH)

Esta classe de medicamentos Têm boa eficácia devido a seu efeito antiinflamatório, analgésico e antipirético. Neste grupo podemos citar alguns:

. Diclofenaco sódico, de 50 a 150mg/dia.
. Piroxican, de 20 a 40mg/dia.
. Naproxeno sódico, de 250 a 500mg/dia.

Estes medicamentos não devem ser utilizados por mais de 10 dias consecutivos e após este período é necessário reavaliar o quadro clínico. Os AINH podem ser associados aos analgésicos e ainda aos protetores gástricos, devido à possibilidade de lesões do aparelho gastro-intestinal.

. Na atualidade foram desenvolvidos novos AINH que inibem especificamente a COX-2 (ciclooxigenase), que apresentam menor incidência de efeitos colaterais, particularmente no trato gastro-intestinal. Devido aos problemas surgidos, alguns foram retirados do comercio.

3. Relaxantes musculares

São eficazes na contratura muscular de causa psicológica, porém sua eficácia na lombalgia é controvertida, sendo pouco utilizados.

4. Analgésicos Narcóticos

São prescritos quando a dor não for controlada pelos métodos convencionais. Nesses casos são utilizados a codeína em doses de 15 a 90 mg /dia, tramadol de 50 a 150 mg/ dia, oxicodona de 20 a 40mg ao dia e o fentanil transdérmico 25 a 75 mg a cada 3 dias. Derivados da morfina somente como exceção. O seu uso crônico deve ser evitado, pois pode causar dependência química, particularmente em indivíduos com outros vícios, em particular o etilismo.

5. Corticoesteróides

Não são utilizados na crise aguda de lombalgia. Podem ser indicados na compressão radicular, com o objetivo de reduzir o processo inflamatório peri radicular.

6. Antidepressivos tricíclicos

Estas drogas participam do arsenal terapêutico das lombalgias crônicas, principalmente em pacientes depressivos e com manifestações clínicas de fibromialgia. São utilizados a amitriptilina de 25 a 75 mg ao dia e a nortriptilina de 10 a 50 mg ao dia.

7. Infiltração de corticóide no espaço peridural

Consiste na punção do espaço peridural (à semelhança da anestesia peridural) para a administração de antiinflamatórios esteróides diretamente às raízes nervosas que saem da medula espinhal. É indicada nos pacientes com hérnia de disco que apresentem dor com irradiação para membros inferiores, que já tratados de maneira convencional por mais de uma semana, não apresentaram melhora significativa e ainda em pacientes submetidos à cirurgia da hérnia de disco e que não obtiveram melhora da dor ou quando ocorrer reagudização da mesma. A infiltração deve ser realizada em centro cirúrgico com o paciente em jejum e levemente sedado para que o desconforto à punção seja mínimo, em regime ambulatorial ou hospitalar, na dependência de cada caso. O paciente pode receber alta após 3 horas quando em regime ambulatorial, porém observam-se resultados melhores quando o paciente permanece internado por 24 horas. Os riscos inerentes a este procedimento são mínimos, quando respeitados os preceitos acima, podendo ser observado a melhora do quadro doloroso após 24 horas, atingindo esta o pico em 72 horas. A análise da literatura internacional mostra que entre os pacientes submetidos a este procedimento, 50% não relatam mais dor após 72 horas, 25% melhoram e em 25% não ocorre nenhum tipo de melhora. Caso o paciente apresentar melhora por período inferior a 30 dias este procedimento pode ser repetido. A infiltração de corticóide peridural apresenta resultados pobres quando a dor é só lombar, dor irradiada para membros inferiores por período superior a 30 dias, e nas hérnias de disco foraminais.

8. Infiltração de corticóide periradicular (foraminal)

Esse procedimento tem indicação naqueles casos onde ocorre compressão radicular no recesso lateral ou no forame de conjugação, devido à hérnia de disco e/ou redução do canal vertebral por osteófitos.

Reabilitação

Deve ser sempre realizada, sob supervisão direta do médico, por fisioterapeutas habilitados. Tal tratamento consiste basicamente em exercícios de alongamento, orientações posturais e de ergonomia conforme orientado no capítulo de “dicas”.

 Cirurgia

O tratamento cirúrgico é realizado baseado no diagnóstico clínico e nos exames por imagens. Cada vez é indicada com menor freqüência, sendo que a única indicação emergencial corresponde a síndrome da compressão da cauda eqüina. Existem outras indicações a destacar a falha do tratamento clínico , adequadamente conduzido, por no mínimo de oito a doze semanas, crises recidivantes de lombociatalgias intratáveis que promovem incapacidade para o trabalho,sempre levando em conta os fatores psicosociais e a participação ativa do paciente após ser informado de todos os aspectos, inclusive das possíveis complicações (infecção hospitalar, neuropraxia e recidivas).

Exames complementares

1. Radiologia Simples

. Não devem ser solicitadas nos pacientes com lombalgia aguda mecânica;
. Nas situações em que ocorrer persistência das manifestações clínicas por mais de quatro semanas realiza-se incidências de frente e perfil;
. Caso haja suspeita de um processo inflamatório, infeccioso, neoplásico ou fratura a radiografia simples de frente e perfil deve ser solicitada na primeira consulta.

2. Tomografia Computadorizada

. Deve ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução atípica, ou quando ocorrer evolução insatisfatória, de causa indeterminada, após quatro semanas de tratamento clínico;
. Permite avaliar lesões discais, alterações degenerativas dos planaltos vertebrais e das articulações interapofisárias posteriores;
. Permite avaliar a forma e diâmetro do canal vertebral, recessos laterais e forames de conjugação intervertebrais;
. Exame de menor custo financeiro que a ressonância nuclear magnética, porém expõe o paciente à radiação nuclear ionizante.

3. Ressonância Magnética

. Também pode ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução atípica, ou caso haja evolução insatisfatória, sem determinação do diagnóstico após quatro semanas de tratamento clínico;
. É um exame de alto custo financeiro, porém não utiliza radiação ionizante, sendo inócuo inclusive para gestantes;
. Permite amplo campo de visão, demonstrando anatomicamente estruturas não ósseas (partes moles), como o disco intervertebral, a medula espinhal, raízes nervosas, ligamentos e o tecido sinovial;
. Exame de escolha para o estudo das hérnias de disco e processos degenerativos;
. Demonstra precocemente alterações estruturais da medula óssea.

4. Cintilografia Óssea

. Não tem indicação na lombalgia mecânica aguda, porém é um exame muito sensível para a detecção precoce de espondilólise pós-traumática, lesões tumorais e infecciosas.

5. Eletroneuromiografia

. Não deve ser realizada nas lombalgias agudas, crônicas e nas lombociatalgias agudas;
. Pode ser indicada nas afecções do sistema nervoso periférico, fornecendo informações quanto à presença de compressões agudas ou crônicas das raízes nervosas, bem como de sua viabilidade.

6. Exames Laboratoriais 

. Sem importância nas lombalgias mecânicas, porém necessários no diagnóstico diferencial de doenças sistêmicas.

Tratamento

Antes do início do tratamento é fundamental a monitorização do resultado do tratamento com medidas objetivas. O paciente preenche dois questionários, um sobre qualidade de vida (questionário de Roland-Morris) e outro, uma escala visual analógica de dor que permite monitorar o resultado do tratamento.

1. Repouso

O repouso absoluto é contra indicado, porém o repouso relativo, de dois a quatro dias, com orientação postural melhora o conforto do paciente. Na compressão radicular, o repouso pode se estender até 10 dias. Os pacientes devem ser orientados a não carregar peso, e evitar subir e descer escadas. O retorno gradual às atividades cotidianas deve ser estimulado.

2. Medicamentos

Os medicamentos são utilizados para o tratamento da lombalgia e lombociatalgias, sob estrita orientação médica. São utilizados analgésicos comuns, analgésicos narcóticos, antiinflamatórios não hormonais, antiiflamatórios hormonais, relaxantes musculares e antidepressivos tricíclicos. Infiltração de corticóide no espaço peridural e periradicular (foraminal) em alguns casos. A automedicação é absolutamente contra indicada devido aos vários efeitos colaterais.

3. Reabilitação

Deve ser sempre realizada, sob supervisão direta do médico, por fisioterapeutas habilitados. Tal tratamento consiste basicamente em exercícios de alongamento, orientações posturais e de ergonomia conforme orientado no capítulo de “dicas”.

4. Cirurgia

O tratamento cirúrgico é indicado com muito critério quando ocorrer falha do tratamento clínico, adequadamente conduzido, por no mínimo de oito a doze semanas, crises recidivantes de lombociatalgias intratáveis que promovem incapacidade para o trabalho, sempre levando em conta os fatores psicosociais. A participação do paciente é fundamental e o mesmo deve ser informado quanto a possibilidade de sucesso e ainda das possíveis complicações (infecção hospitalar, fibrose, hemorragia, lesão da raiz e possibilidade de recidivar a lesão do disco). A única indicação emergencial corresponde a síndrome da compressão da cauda eqüina.

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